Monsieur,

Je me réfère au contrat de bail du (date) relatif au bien immeuble situé à (adresse complète du bien loué).

Conformément à l'article 3, § 2 de la loi du 20 février 1991, je vous signifie le congé, prenant cours le (date) et se terminant le (date). (La période de congé fixée par la loi est de 6 mois)

Je me présenterai chez vous à la date susmentionnée pour réceptionner les clés et procéder à l'état des lieux de sortie.

Le bien sera occupé par monsieur (nom, prénom), qui est mon (lien de parenté).

Ou : J'ai l'intention d'occuper personnellement le bien.

Je vous prie d'agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.