Madame, Monsieur,

Nous nous référons à notre bail conclu le (date)
portant sur l'immeuble sis à (nom du lieu, rue, numéro, ... étage).

Comme prévu à l'article (numéro de l'article) du bail, le loyer peut être adapté à partir du (date anniversaire du bail) à l'évolution de l'indice santé, selon la formule :

loyer de base x nouvel indice
indice de départ

Le loyer de base est le loyer qui résulte de la convention de bail.
Le nouvel indice est l'indice santé du mois qui précède le jour anniversaire de l'entrée en vigueur du bail, soit le (indice applicable et mois).
L'indice de départ est l'indice du mois qui précède la signature du bail, à savoir (indice applicable et mois).

Le loyer adapté s'élève donc à partir du (date), à :_____________ € suivant la formule

loyer de base x nouvel indice
indice de départ

Veuillez avoir l'obligeance de virer ou de verser l'augmentation afférente aux mois dont le loyer a déjà été réglé, sur notre compte.n°

En attendant, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.